近年來，河源市醫(yī)保局按照廣東省委、省政府部署，在廣東省醫(yī)保局的指導下，通過打好四個“組合拳”，亮出監(jiān)管長劍，樹立監(jiān)管權威，全面打擊欺詐騙保行為，醫(yī)?；鸨O(jiān)管步入了健康發(fā)展的“快車道”，初步形成“不愿騙、不敢騙、不能騙”的醫(yī)療保障監(jiān)管生態(tài)，打造醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“河源樣板”。

善于破局打好體制機制“改革拳”

一是選優(yōu)配強領導班子。河源市委、市政府精選政治堅定、善于破局、勇于擔當?shù)母母镄皖I導干部來充實河源市醫(yī)保局班子。二是深化監(jiān)管體制機制改革。全力推動河源市率先在廣東省開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構改革試點和國家參保人員個人信息查詢及授權使用管理服務試點。深入推進國家區(qū)域點數(shù)法試點改革(DIP)和緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點，提高醫(yī)保基金使用效率。目前各項試點改革工作有序推進。三是設置強化專門執(zhí)法機構。在市、縣醫(yī)保行政主管部門和經(jīng)辦機構分別設立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管和基金稽查部門。四是成立醫(yī)保經(jīng)辦機構。市、縣成立醫(yī)保管理中心，全面同步承接醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，并率先在廣東省上線運用國家醫(yī)療保障信息平臺。

敢于亮劍打好規(guī)范“整治拳”

河源市醫(yī)保局堅持“全面查、交叉查、駐點查、重點查”，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，進一步整頓和規(guī)范醫(yī)藥機構診療行為，取得了階段性成效。通過變上門執(zhí)法為送政策上門，打響醫(yī)?；鸨O(jiān)管“第一槍”。通過到江門、東莞市開展飛行檢查、交叉檢查，“老人帶新人”等方式，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍綜合能力素質(zhì)，練就醫(yī)保基金監(jiān)管的“火眼金睛”。依托智能審核系統(tǒng)，河源市醫(yī)保局有針對性地對照篩查出來的數(shù)據(jù)“順藤摸瓜”，在全市范圍開展專項整治、自查自糾、“清零行動”和“三假”專項治理等。2019年以來，河源市醫(yī)保局共查處醫(yī)院38家，停業(yè)整頓醫(yī)院3家，罰款金額873.09萬元。共有85家定點醫(yī)療機構主動申請退回違規(guī)使用醫(yī)?；?857.94萬元。

精于聯(lián)合打好齊抓“共管拳”

由河源市政府牽頭構建多部門聯(lián)動監(jiān)管機制。一是實施聯(lián)合監(jiān)管。逐步建立了由政府主導，醫(yī)保部門牽頭，公安、司法、財政、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等部門共同實施的聯(lián)合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，為嚴監(jiān)管、堵漏洞提供了路徑。二是實行聯(lián)合懲戒。將醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象納入社會信用體系，配套建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管“黑名單”制度，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領域聯(lián)合懲戒。三是加強共管聯(lián)辦。通過政府購買服務方式引入商保機構參與監(jiān)管機制，推動形成部門共管、商保機構聯(lián)辦的“共管聯(lián)辦”長效機制，實現(xiàn)監(jiān)管能力水平提升、醫(yī)?；鸢踩咝н\行。四是強化行刑銜接。完善行政執(zhí)法和刑事司法銜接程序，實行“一案雙查”，提高違法案件查辦實效。

勇于揭短打好失信“懲戒拳”

建立健全褒揚誠信、懲戒失信的醫(yī)保基金監(jiān)管機制，大力推動誠信河源建設。一是主動曝光。對2家定點醫(yī)療機構進行了實名曝光。二是主動公開。全面推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，依法向社會公開醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息?；窘⒔∪t(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核、集體審議等工作制度。三是獎勵舉報。河源市醫(yī)保局出臺了舉報獎勵辦法，激發(fā)了全社會參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的內(nèi)生動力。據(jù)統(tǒng)計，2020年接到的舉報線索同比2019年增加了4倍，追回違規(guī)醫(yī)?；?79.90萬元。(記者/于艷彬 通訊員/粵醫(yī)保)

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